RPG no sistema público: uma escolha enviesada

No dia 17 de abril de 2019 o governador do estado do Rio de Janeiro, Wilson Witzel, sancionou uma lei (8380/19) que autoriza a instituir a técnica de Reeducação Postural Global pelo método Souchard na rede de saúde pública do RJ, através de profissionais habilitados no mesmo.

Uma decisão desse calibre, que dispõe gasto público para contratação ou atualização de seus profissionais, obviamente deveria ser baseada em evidências. Infelizmente não foi o que aconteceu.

Um pequeno aviso aos Fisioterapeutas que utilizam essa forma de tratamento: minhas palavras nesse texto não são um ataque pessoal ao RPG. São a simples tentativa de tentar explanar sobre a importância da prática baseada em evidências para a sociedade e para o profissional Fisioterapeuta.

Em um Brasil utópico, o caminho ao incluir uma nova forma de tratamento na rede pública, paga com os impostos do contribuinte, deveria basear-se em descobrir:

1 Se o novo tratamento possui evidências sobre o que afirma realizar.

A prática baseada em evidências serve para separar o que funciona do que não funciona. Ela permite que o profissional de saúde faça a melhor escolha de tratamento baseada nas melhores evidências disponíveis e seja mais assertivo em seu tratamento. Além disso, tratamentos baseados em evidência conferem mais segurança as escolhas do paciente, já que são testados e retestados diversas vezes (você já imaginou o problema que seria andar em um avião que não foi testado?) (1).

Sim. Existem muitas publicações sobre o RPG, principalmente sobre questões musculoesqueléticas. Mas de forma geral as mesmas são de qualidade baixa (2).

2 Se o novo tratamento é superior a outras formas de tratamentos já existentes.

De forma bem simples: para um tratamento ser considerado bom, deve ser comparado a outros tratamentos existentes e ser igual ou melhor do que eles. Antes disso, ele deve ser melhor do que não realizar nenhum tratamento e melhor do que o placebo (tratamento falso).

Sim. Existe uma revisão sistemática que comparou o RPG a outras formas de tratamento das disfunções musculoesqueléticas. Ela demonstrou que o RPG é superior a não fazer nada no tratamento da dor lombar crônica, dor lombar na gravidez, espondilite anquilosante; porém não é superior a outras formas de tratamentos no tratamento da dor cervical, desordens temporomandibulares, síndrome da dor patelofemoral, dor lombar crônica e espondilite anquilosante. A qualidade dos estudos variou de baixa a muito baixa. Conclui que as evidências existentes devem ser utilizadas com cautela, e devido a falta de evidências não dá pra concluir se o RPG é ou não é melhor do que placebo (2).

3 Se o novo tratamento possui um custo que valerá a pena investir.

Tratamentos baseados em evidência devem levar em conta os gastos necessários para sua inclusão em qualquer localidade. Não adianta um tratamento ser baseado em evidências, se sua inclusão ultrapassar os limites do bom senso financeiro. Se já existe um tratamento com evidências melhores de seu funcionamento, além de um custo benefício melhor, será que vale a pena investir em um tratamento com evidências limitadas?

Não existem evidências de boa qualidade sobre o custo benefício do uso do RPG, mas existem outras evidências demonstrando que o tratamento fisioterapêutico por si só já tem um custo benefício eficaz para diversos problemas musculoesqueléticos (3, 4). Por exemplo, na dor lombar, uma revisão sistemática mostrou que usar as guidelines baseadas em evidência gera uma economia no custo do tratamento (4). As guidelines sugerem o uso de qualquer exercício no tratamento da dor lombar e não enfatizam nenhum tratamento como melhor que o outro (5, 6). Já que o RPG é comumente indicado como tratamento para problemas de coluna, até podemos afirmar que é possível utilizar o RPG para o tratamento da dor lombar, mas apenas se o tratarmos como todas outras formas de intervenção, ou seja, sem a supervalorização de seus efeitos.

A decisão do governo do Rio de Janeiro foi econômica e cientificamente equivocada, pois colocou um tratamento e um método registrado (RPG Souchard) acima de todos os outros. Tratamento este que baseado em evidências: (1) não é melhor que todos os outros; (2) possui evidência de baixíssima qualidade que é melhor que nada; (3) não é melhor do que o placebo; (4) não possui evidência de que vá economizar o dinheiro do contribuinte de qualquer forma. Isso pode mudar no futuro com novos estudos? Com certeza, essa é a beleza da ciência. Mas até o momento a “verdade científica” está longe da realidade implementada pela lei carioca.

Uma alternativa mais plausível seria o incentivo a prática baseada em evidências pelos Fisioterapeutas (que por sua vez fariam melhores decisões para o tratamento de seus pacientes) ou ainda a educação da população para o uso do exercício como uma forma de proteção as disfunções musculoesqueléticas (que por sua vez ajudaria a economizar em gastos com tratamentos na rede pública).

Não sei o que levou o governador a sancionar essa lei, mas acredito que o mesmo tinha boas intenções, assim como o deputado estadual Márcio Pacheco ao criar o projeto de lei da mesma (7).  Mas em um período delicado, que o governo federal ameaça cortar verbas das principais universidades públicas do país, essa notícia é um indício que o desconhecimento sobre o método científico e a prática baseada em evidências parece ser prejudicial para toda a população.

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REFERÊNCIAS

0 Link para a lei 8380/19, sobre a implantação do método RPG na rede de saúde pública estadual do Rio de Janeiro.

1 Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: Fundamentos da medicina baseada em evidências: 5ed. Porto Alegre: Artmed, 2015

2 Ferreira GE, Barreto RG, Robinson CC, Plentz RD, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J Phys Ther. 2016 Apr 1;20(3):194-205.

3 Bürge E, Monnin D, Berchtold A, Allet L. Cost-Effectiveness of Physical Therapy Only and of Usual Care for Various Health Conditions: Systematic Review. Phys Ther. 2016 Jun;96(6):774-86.

4 Hanney WJ, Masaracchio M, Liu X, Kolber MJ. The Influence of Physical Therapy Guideline Adherence on Healthcare Utilization and Costs among Patients with Low Back Pain: A Systematic Review of the Literature. PLoS One. 2016 Jun 10;11(6):e0156799.

5 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530.

6 Delitto A, George SZ, Van Dillen L, Whitman JM, Sowa GA, Shekelle P, Denninger TR, Godges JJ, Low Back Pain. Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Apr; 42(4): A1–57.

7 Rede estadual de saúde pode oferecer RPG. O Diário Carioca – 27/03/2019. (Link)

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