Qual profissional adequado para tratar a dor lombar?

Moro no sul do Brasil há 5 anos, no belo estado de Santa Catarina. Nessa região as pessoas têm o hábito de reunir a família aos domingos e fazer churrasco, de preferência costela de boi. Se você é daqueles que acredita que picanha é a melhor carne do churrasco, não se engane, não existe nada igual a uma costela bovina assada na churrasqueira por 4 horas. Se você é vegetariano, substitua o exemplo da costela por queijo coalho, ou abacaxi.

Antes de jogar lenha ou carvão na churrasqueira é necessário comprar a costela, que será assada até o ponto da suculência (minha boca encheu de saliva, nesse momento). Agora responda, meu caro leitor: onde se encontra o melhor pedaço de carne para realizar um suculento churrasco de costela no domingo?

Você poderia responder “no supermercado” e não estaria errado. Mas sabemos que para encontrar a melhor carne é necessário um bom açougue, que se faz com um bom açougueiro. Então, dizer que a melhor carne é encontrada no supermercado só é verdade se ali tiver um excelente açougue, que por sua vez terá um excelente açougueiro.

É mais fácil dizermos, então, que para encontrar o melhor pedaço de costela precisamos encontrar um excelente açougue, correto? De toda forma, sigamos, infelizmente sem a costela. Mas usei esse exemplo para facilitar um raciocínio similar com a realidade dos tratamentos em saúde:

Em qual profissional você vai…

…quando apresenta dificuldades de visão?

…se possui uma dor no lado esquerdo do peito?

…quando tem uma dor no dente?

…se está com dor lombar?

Tenho quase certeza que sua resposta para a primeira pergunta foi: Oftalmologista

Tenho quase certeza que sua resposta para a segunda pergunta foi: Cardiologista

Tenho quase certeza que sua resposta para a terceira pergunta foi: Dentista

E na dor lombar?

Não tenho certeza de nada, mas sei que sua resposta poderia ser: Clínico geral, Ortopedista, Neurologista (ou Neurocirurgião), Reumatologista, Fisioterapeuta, Quiropraxista, Osteopata, Massagista, Acupunturista, Arrumador de Osso, Pai de Santo, Cirurgião Espiritual…

Parece piada, mas não é.

O título desse texto não foi uma pergunta retórica. As pessoas que sofrem com dor lombar realmente tem dificuldades para escolher um profissional adequado para seu tratamento. Isso ocorre basicamente por dois motivos: (1) o excesso de áreas ou especialidades em saúde; e principalmente (2) pela má interpretação dos problemas de coluna pelos profissionais de saúde.

Vou mostrar-lhe nos próximos parágrafos como escolher um bom profissional para tratar a dor lombar pode ser extremamente difícil.

Existem diretrizes clínicas – revisões científicas sobre determinados assuntos – baseadas em estudos de excelente qualidade que sugerem o caminho para o profissional de saúde tomar quando estiver em frente a um paciente com dor na coluna. O problema é que grande parte dos profissionais têm dificuldades para seguir essas diretrizes… (falaremos sobre isso em um texto futuro aqui do blog)

O tratamento da dor lombar sofreu uma grande mudança no seu paradigma de entendimento. O conhecimento ainda vem evoluindo rapidamente. Nos últimos 25 anos a coluna “dolorida” era vista como uma peça com defeito e os esforços do tratamento na dor lombar se resumiam a “arrumar ou trocar” essa peça. Esse é o raciocínio clássico em que a maioria dos profissionais de saúde aprenderam a pensar, o modelo biomédico.

Com novas evidências a dor lombar assumiu uma característica multifatorial. Dor lombar não é doença, é um sintoma ou um sinal que pode estar associado a diversos fatores (medo, ansiedade, distresse, insônia, fadiga, movimentos repetitivos, obesidade, tabagismo, etc…) e a forma em que o paciente interage com outras pessoas e o ambiente, indo muito além de apenas um problema mecânico ou postural. Sendo multifatorial, necessita de avaliação e tratamento mais complexo, muitas vezes realizado por diversos outros profissionais em conjunto. É o raciocínio contemporâneo em voga no momento, o modelo biopsicossocial.

Então, obviamente, várias especialidades de saúde podem realizar o tratamento na dor lombar. O problema é que cada profissional utiliza um raciocínio diferente, considerando pouco (ou nada) das evidências científicas de qualidade, o que acaba entupindo o paciente com excesso de informação, confundindo-o.

O excesso de informação pode gerar o efeito nocebo, que é a expectativa negativa em relação ao problema. O paciente começa a piorar, achando que sua dor lombar é muito pior do que realmente é, já que diferentes profissionais de saúde apontaram diversos problemas graves “causados” por sua dor. O paciente entra em um ciclo de medo, urgência e evitação, que acaba cronificando seu problema. Em outras palavras: o excesso de informação errada transforma um problema simples que provavelmente se resolveria em poucas semanas, em um problema complexo na cabeça do paciente, que acaba piorando ao longo do tempo. Falaremos mais sobre o efeito nocebo em postagem futura no blog.

Vamos a alguns exemplos de atendimentos da dor lombar por diversas classes e especialidades profissionais, baseado em nocebos excessivos da vida real, que são criados ao NÃO UTILIZAR as evidências científicas de boa qualidade. Ao ler os exemplos abaixo, entenda que nem todos os profissionais agem assim, mas infelizmente essa forma de atuação ainda é bem comum:

1 Clínico geral: solicita exame de imagem e prescreve analgésicos. Normalmente é o que gera menos problema, pois, acaba encaminhando o paciente a outros profissionais.

Nota: evidência de alta qualidade não sugere o uso de analgésicos (paracetamol, por exemplo) para pacientes com dor lombar, já que eles não são melhores que medicamentos placebo (pílulas falsas) (1).

2 Ortopedista: o paciente sai com um diagnóstico de “hérnia de disco” ou “bico de papagaio”, depois de apenas olhar o exame. É proibido de fazer suas atividades (pegar peso nem pensar!) e encorajado ao repouso, uso de analgésicos ou relaxantes musculares. À natação é incentivada as vezes, para fortalecer as costas (já que todo paciente com dor lombar possui fraqueza nas costas e não pode fazer esportes com impacto). Quando encaminhado a Fisioterapia, só pode fazer aquilo que foi designado pelo médico na prescrição.

Nota: evidências de boa qualidade e diretrizes clínicas sugerem que o exame seja solicitado em casos bem específicos, sendo mais claro, em apenas 10% dos casos de dor lombar, já que as alterações que aparecem no exame de imagem são consideradas normais e não necessariamente estão associadas com a dor na coluna. Já comentei sobre analgésicos anteriormente, mas saiba que os relaxantes musculares, apesar de ter evidências a seu favor, está associado a diversos efeitos colaterais em seu uso. Indivíduos com dor lombar devem ser encorajados a manter todas as suas atividades, já que o repouso como tratamento da dor lombar “caiu por terra” desde 1995! (2, 3) Sobre o fortalecimento dos músculos das costas, existem evidências que ALGUNS pacientes com dor lombar realmente apresentem os músculos da coluna mais fracos, mas isso só é possível de descobrir com uma avaliação criteriosa e definitivamente não é apenas a natação que irá ajudar esses pacientes (4, 5, 6). A questão do impacto ser proibido para pacientes com dor lombar também caiu há tempos, já que não existe nenhuma literatura de qualidade sobre o assunto. O médico não é o profissional mais adequado para sozinho prescrever o “exercício e a dosagem ideal” para o paciente com dor lombar, já que não possui treinamento para tal. Esse é um trabalho para atuação conjunta de profissionais do movimento, como o Fisioterapeuta e o Profissional de Educação Física.

3 Neurologista/Neurocirurgião: é aquele que fala que “você vai acabar na cadeira de rodas, se continuar desse jeito. Vai ter que operar para não piorar”. Em alguns casos aconselha a fazer Fisioterapia, mas avisa que provavelmente não vai funcionar e vai ter de operar de qualquer jeito.

Nota: As evidências científicas desaconselham cirurgia na coluna em quase todos os casos, pois existe uma enorme probabilidade que dois anos depois o problema piore novamente. Países como a Austrália não realizam mais determinados tipos de cirurgia, como a artrodese vertebral (fusão das vértebras). Ao invés da cirurgia sugere-se tratamento conservador com exercícios ou outras formas de intervenção ativas ou passivas que não são de cunho do neurocirurgião (7, 8).

4 Reumatologista: costuma ter uma queda a encontrar problemas sistêmicos que podem estar pouco associados ao problema do paciente naquele momento. Por exemplo: “esse desgaste dos ossos da sua coluna com certeza está associada ao seu excesso de peso, que deve ser a causa da sua dor”.

Nota: o reumatologista é um profissional indicado para alguns pacientes com dor lombar específica (aqueles 10% que precisam de exame de imagem), que possuem doenças associadas a dor lombar que não estão controladas (obesidade mórbida, artrite não controlada, diabetes). Não faz sentido uma consulta com o reumatologista em um caso de uma dor lombar de caráter inicial ou sem disfunções graves associadas.

5 Fisioterapeuta: pensando nos excessos (de forma generalista) podemos dividir em dois tipos de profissionais.

5.1 Fisioterapeuta de convênio: só faz “choquinho” e ultrassom. Exercícios no final da sessão, são realizados quando sobra tempo, mas é melhor fazer as 3 séries de 10 em casa (alongamentos dos músculos posteriores da coxa, prancha para fortalecer o abdome). Além de orientações ergonômicas (como sentar, levantar, deitar, pegar peso, etc) para evitar recidivas.

Nota: as evidências atuais não favorecem o uso de eletroterapia (choquinho) e ultrassom na dor lombar de nenhum tipo (9, 10). Alongamentos e prancha são exercícios generalistas e não deviam ser orientados a todos os pacientes sem uma boa avaliação. Orientações ergonômicas não previnem a dor lombar, a única intervenção que previne a dor lombar é o exercício de qualquer tipo (11).

5.2 Fisioterapeuta do método: fez todos os cursos da moda. Possui todas as técnicas e métodos de tratamento e utiliza todos durante a sessão de atendimento, normalmente com um critério subjetivo para seu uso. Quanto mais técnicas ele possui, mais problemas identifica no paciente. Exercício e orientações ergonômicas podem ou não estar associados a essas técnicas, mas não são o mais importante. O mais importante é o método que atua na “verdadeira causa” da dor.

Nota: as evidências científicas atuais recomendam terapia manual (qualquer tratamento feito com a mão), exercícios (qualquer um deles) e educação em dor (educar o paciente) como tratamento básico para a dor lombar (12). Dentro da Fisioterapia existem diversas especialidades, como a Osteopatia, Quiropraxia, RPG, diversos métodos de exercícios como o Pilates, a Musculação Terapêutica ou o Treinamento Funcional. Apesar de não existir nenhum método superior para o tratamento da dor lombar alguns profissionais (não todos) que atuam com esses e outros métodos continuam afirmando o contrário. Além disso, até o momento não é possível apontar uma causa para a dor lombar, já que ela é multifatorial. Se não é possível apontar uma causa, não é possível afirmar qual método vai atuar na causa da mesma…

6 Acupunturista: profissional que não necessariamente é graduado em saúde (nos moldes ocidentais). A acupuntura faz parte da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), uma forma de tratamento com mais de 5000 anos de idade que utiliza um raciocínio filosófico próprio para avaliação e tratamento. De forma bem resumida, a MTC costuma enfatizar que a raíz de todo problema é falta ou excesso de ki (chi) em determinadas regiões do corpo. Seu tratamento é realizado com agulhas em pontos específicos (meridianos) do corpo.

Nota: apesar de uma iniciativa de tentar adequar a MTC ao raciocínio científico contemporâneo, alguns profissionais enfatizam que a mesma não se adequa a ciência ocidental, já que é uma outra forma de se pensar saúde.

Mas para “provar” que algo funciona nos termos científicos que expomos nesse texto a única forma conhecida até o momento de fazer isso é pela metodologia científica tradicional, utilizada em todas as partes do mundo. E a partir dessa, descobrimos que existem evidências que o tratamento com agulhas na dor lombar é benéfico – desmembrada da acupuntura, as agulhas são chamadas de dry needling – mas seu uso não é superior a nenhum outro tipo de tratamento (13). Não existem evidências de alterações de ki (chi) e regulação do mesmo na dor lombar, simplesmente por que essas variáveis não são mensuráveis até o momento.

7 Massagista: profissionais que também não precisam ser necessariamente graduados em saúde. O massagista costuma enfatizar que a dor lombar é “causada” pelo excesso de tensão nos músculos das costas e pescoço. Ele pode ou não utilizar outros recursos no seu arsenal de técnicas que costumam não ser baseados em evidência (ventosaterapia, florais, física quântica[???], etc). O massagista é um profissional que costuma ser subestimado pelas outras profissões de saúde, apesar da sua enorme capacidade de resolução de problemas musculoesqueléticos agudos.

Nota: A tensão na lombar em quem tem dor realmente pode existir, mas não existem evidências se a mesma é causa ou consequência. O relaxamento do tronco parece ser importante para indivíduos com dor lombar crônica, mas ainda não existem estudos clínicos de boa qualidade que mostraram como fazer isso de uma forma efetiva. Dessa forma, ainda não podemos afirmar que esse é um ponto-chave do tratamento da dor lombar ou apenas mais um sintoma.

8 Super-especialista: este não está na lista original, mas aparece em quase todas as especialidades. Hoje existe uma moda de profissionais que tratam tudo. Isso tem acontecido principalmente na Medicina, mas outras profissões começaram a copiar. Estes profissionais utilizam seu conhecimento generalista (baseado em ciência básica) para prevenir todas as doenças e tratar de tudo. Quando eu digo tudo realmente é tudo (de unha encravada, passando pelas dores nas costas, depressão e até o câncer). São os super-especialistas. Normalmente profissionais de áreas específicas que tornam-se “especialistas” em nutrição, emagrecimento e atividade física e advogam terem encontrado o “elixir dos tratamentos em saúde”. Criam métodos baseados em ciência básica e pseudociência, escrevem e vendem livros de autocura. Utilizam sua autoridade nas redes sociais (vida saudável e atendimentos de celebridades) como “prova indiscutível” da eficácia dos seus métodos. Vamos abordar mais desse assunto em outra postagem.

Voltando ao exemplo do churrasco: é como se você tivesse 8 açougues a disposição, todos com costela pra vender, mas cada um diz que o “ponto de suculência” da carne é diferente! Eles tentam te convencer que o jeito deles é o melhor jeito de assar a costela, mas só podem provar afirmando que o grau de suculência de um é melhor que o do outro! Confuso, não?

Entenda que os exemplos acima não são uma generalização às especialidades citadas. É óbvio que nem todos os profissionais atendem dessa forma. Eu não estou dizendo que você, se for um indivíduo com dor lombar, não deve se consultar com um Ortopedista, ou deve evitar Massoterapeutas ou Fisioterapeutas que atuam com Osteopatia. Existem diversos profissionais excelentes em cada uma das ocupações citadas acima. Mas infelizmente tudo o que escrevi é baseado em histórias reais e muito comuns, já que alguns profissionais não utilizam o raciocínio científico no momento que vão realizar seus atendimentos. Isso é um problema grave, já que as diretrizes da grande maioria das profissões em saúde enfatizam o uso da ciência e das melhores evidências como base para o tratamento.

PRESTE MUITA ATENÇÃO: nem todo profissional de saúde que não utiliza o raciocínio científico faz isso de propósito, ou tem algum princípio “maligno” por trás disso. Óbvio que como em toda profissão existe o malandro que só pensa em tirar vantagem e visa apenas o lucro, custe o que custar. Mas às vezes – e gosto de imaginar que na grande maioria das vezes – é simplesmente falta de conhecimento em ciência. A graduação em saúde é muito deficitária em relação ao raciocínio científico, então o profissional que enxerga essa deficiência precisa correr atrás, grande parte do caminho sozinho. Eu mesmo, não canso de repetir isso por aqui, por muito tempo depois de formado atendi e passei muita informação errônea que não era baseada em ciência à frente, já que não fui ensinado a raciocinar de forma científica na Fisioterapia. Então, cuidado com os pré-julgamentos.

Qualquer uma das especialidades acima pode atender um paciente com dor lombar de forma eficaz, desde que saibam utilizar as evidências científicas a favor de seu paciente. Por exemplo, é possível realizar uma sessão de massagem como tratamento para a lombar, desde que o profissional saiba que aquela intervenção é uma pequena parte do tratamento, e sozinha provavelmente não vai resolver o problema do paciente. E ele deve deixar isso claro para o paciente também! De forma alguma sou a favor de uma centralização dos atendimentos apenas por um profissional, longe disso, quero que o raciocínio científico seja descentralizado.

De volta ao exemplo da costela, prometo que é o último: todos os açougueiros podem estar parcialmente certos ou errados em seu raciocínio. Para resolver o dilema é necessário experimentar as diferentes formas de assar a carne para descobrir qual delas é ou não é a mais suculenta. Esse alguém é o churrasqueiro profissional ou o chefe em gastronomia especializado em carnes, ou como se diz no sul “o assador de costela”. Se ainda não ficou claro minha linguagem figurada: nos atendimentos em saúde, profissionais que utilizam o raciocínio científico baseado em ciência de alta qualidade são os “assadores de costela”.

Qual a solução desse problema (da dor lombar, não da costela), afinal?

Acredito que uma pequena parte da solução é o entendimento mais profundo em ciência pelos profissionais de saúde. Mas essa é apenas a ponta do iceberg. A solução não é tão simples e óbvia.

Minha proposta de solução é mais complexa: a população (o paciente) precisa entender de ciência – o mínimo possível – para ser mais crítico e não acreditar em tudo que vê e ouve nas consultas em saúde, além de manifestar sua insatisfação. Isso desencadearia uma “necessidade” do profissional de saúde em se atualizar e utilizar o raciocínio científico em seus atendimentos. Eu sei, é utópico no momento, mas sabe o que falam por aí: pra costela ficar bem assada e suculenta você precisa de sal grosso, de um bom assador e um belo fogo aceso e vibrante por muito tempo. Meu caro leitor, você… é o fogo.

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REFERÊNCIAS

1 Saragiotto BT, Machado GC, Ferreira ML, Pinheiro MB, Abdel Shaheed C, Maher CG. Paracetamol for low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 6. Art. No.: CD012230.

2 Malmivaara A, Häkkinen U, Aro T, Heinrichs ML, Koskenniemi L, Kuosma E, Lappi S, Paloheimo R, Servo C, Vaaranen V. The treatment of acute low back pain—bed rest, exercises, or ordinary activity? NEJM. 1995;332:351-5.

3 Hagen KB, Jamtvedt G, Hilde G, Winnem MF. The updated Cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine. 2005;30:542.

4 Steele J, Bruce-Low S, Smith D. A review of the clinical value of isolated lumbar extension resistance training for chronic low back pain. PM R. 2015 Feb;7(2):169-87.

5 Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3. CD000335.

6 Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004;107:176–90.

7 Machado GC, Ferreira PH, Yoo RIJ, Harris IA, Pinheiro MB, Koes BW, van Tulder MW, Rzewuska M, Maher CG, Ferreira ML. Surgical options for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 11. Art. No.: CD012421.

8 Zaina F, Tomkins-Lane C, Carragee E, Negrini S. Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 1. Art. No.: CD010264.

9 Ebadi S, Henschke N, Nakhostin Ansari N, Fallah E, van Tulder MW. Therapeutic ultrasound for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD009169.

10 Khadilkar A, Odebiyi DO, Brosseau L, Wells GA. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) versus placebo for chronic low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD003008.

11 Sowah D, Boyko R, Antle D, Miller L, Zakhary M, Straube S. Occupational interventions for the prevention of back pain: Overview of systematic reviews. J Safety Res. 2018 Sep;66:39-59

12 Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017 Apr 4;166(7):514-530.

13 Hu HT, Gao H Ma RJ, Zhao XF, Tian HF, Li L Is dry needling effective for low back pain? A systematic review and PRISMA-compliant meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(26):e11225.

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