Por que métodos que não são baseados em evidência funcionam a curto prazo?

Imagine que você vai fazer um curso de um método inovador que promete aliviar as dores musculoesqueléticas de seus pacientes.

No primeiro dia o professor explica toda a plausibilidade biológica do método, ou seja, por que o método funciona baseado em anatomia, biomecânica, controle motor e fisiologia. Não são apresentados artigos clínicos de boa qualidade sobre aquele método mas você resolve dar uma chance, já que ele é baseado em ciência básica e o professor tem muita experiência.

O professor chama um aluno para demonstrar uma técnica. Ele explica o que irá acontecer, realiza uma rápida avaliação, faz a manobra e… realmente aquilo acontece! Você fica de boca aberta. O método realmente deve ser muito bom. Você realmente encontrou o que faltava para melhorar seus atendimentos.

Você finaliza o curso e na semana seguinte põe o que aprendeu em prática. Seus pacientes melhoram na primeira sessão, assim como o professor disse que aconteceria! Uma semana de atendimentos, duas, três, quatro. No segundo mês a melhora espetacular de seus pacientes começa a diminuir. No terceiro mês você começa novamente a sentir falta de algo, seus pacientes já não melhoram mais da mesma forma que no período inicial pós curso.

Será que você está fazendo algo de errado? Está utilizando o método da maneira adequada? Esqueceu de alguma coisa?

Você revisa seu material. Parece que não. Acho que realmente está faltando outra técnica na sua prática. Então você encontra um novo curso, de outro método. Recomeça novamente o ciclo.

Tenho 95% de certeza que você já vivenciou algo parecido com o exemplo acima.

Antes que você leve esse texto para o pessoal, PRESTE ATENÇÃO: minha crítica não é a você profissional Fisioterapeuta que faz diversos cursos de métodos. Minha crítica nesse texto é sobre a falta de critério científico dos diversos métodos que existem. Aprenda a discutir ciência na Fisioterapia sem levar tudo para o pessoal.

Quando você assiste um curso e um professor faz um aluno melhorar ao vivo, isso não significa que o método é eficaz a longo prazo, ou seja, a melhora do seu paciente na primeira sessão não significa que um método vai ajudar a melhorar os sintomas durante os próximos meses.

A melhora a curto prazo, através de técnicas de métodos que não passaram pela comprovação científica, pode estar associada a diversas variáveis inespecíficas em uma intervenção: efeito placebo, efeito Hawthorne, regressão à média, história natural da doença, dentre outros.

Essas variáveis, juntas, somam aproximadamente 40% da melhora do paciente após uma intervenção, e estão relacionadas aos efeitos naturais que ocorrem no corpo do paciente durante o processo de recuperação com ou sem intervenção. O profissional por desconhecer essas variáveis, atribui a melhora do paciente somente ao seu método. Um erro comum, que eu mesmo já fiz diversas vezes.

A demonstração do professor é importante durante um curso? É claro que sim! Um profissional com mais experiência consegue ensinar um método com mais eficácia e trás toda a bagagem prévia de diversos casos clínicos que poderão ser úteis para os atendimentos do aluno aprendiz.

Mas esses atendimentos são estudos de caso, ou seja, analisam alguns testemunhos ao vivo e extrapolam as conclusões a todos os casos do mundo, sem serem testados de forma mais criteriosa.  Apenas um bom estudo clínico consegue coletar os dados de forma controlada e não tendenciosa (aleatória), utilizar amostras (número de indivíduos) grandes o suficiente para se obter informações precisas que podem influenciar a melhora do paciente, mostrando se a técnica realmente foi eficaz a curto, médio ou longo prazo.

Assim, não deveríamos construir nenhum tipo de conclusão duradoura a partir de um testemunho, já que em estatística, uma amostra composta por um indivíduo não faz sentido nenhum. Métodos de atendimento quando são baseados em evidência de estudos clínicos bem delineados, diminuem a probabilidade da melhora à curto prazo ser um efeito do acaso e aumentam a chance desse resultado manter-se a longo prazo.

Não quero ser pessimista, é claro que existem casos que quando bem avaliados resolvem-se em pouco tempo, mas nem tudo é tão simples principalmente em pacientes com dores crônicas e/ ou mais complexas. Cuidado, ao escutar afirmações que reduzem o problema do paciente a uma variável absoluta, como nas afirmações abaixo:

“Era apenas uma vértebra rodada”…

“Era apenas falta de estabilidade…”

“Era apenas postura errada…”

“Era apenas falta de mobilidade na fáscia…”

“Era apenas um ponto gatilho…”

“Era apenas uma disfunção visceral…”

“Era apenas um problema nos captores…”

“Era apenas um fator psicológico…”

“Era apenas um problema emocional que começou aos 10 anos de idade…”

“Era apenas excesso de Ki ou Chi…”

“Era apenas falta de concentração…”

“Era apenas um problema familiar…”

“Era apenas uma questão com seus antepassados…”

“Era apenas uma alteração energética quântica…”

Ainda não está convencido? Que bom! Não quero te convencer, quero que você aprenda a raciocinar cientificamente o que nem sempre é tão rápido e fácil. Entender ciência demanda a desconstrução do raciocínio tecnicista/determinista/reducionista que somos ensinados na graduação. Eu mesmo em 7 dos meus 10 primeiros anos de formado atuei com uma prática bem distante do raciocínio científico.

Vamos ver se com alguns exemplos consigo te ajudar. Formulei algumas afirmações que imagino que você possa fazer, baseadas em coisas que eu mesmo já falei antes de entender um pouco mais sobre a prática baseada em evidências:

1) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Ele tem uma avaliação específica que me direciona a realizar uma técnica específica voltada para as alterações que encontrei na avaliação!

Resposta: Você tem total certeza que sua avaliação é fidedigna?

Você sabe que um teste inventado por outro profissional precisa ser avaliado diversas vezes, não sabe? O tato e a visão humanas possuem viés cognitivo, ou seja, cada avaliador pode encontrar uma coisa diferente. Sem essas avaliações, as chamadas validações científicas, os testes estão sujeitos a diversos erros na prática clínica.

Outra questão: se você está tratando uma hérnia de disco, por exemplo, você sabe que a presença da hérnia no exame pode não estar relacionada a dor não é? Ou mesmo se estiver, você sabe que existe a probabilidade da hérnia ser reabsorvida sozinha, não sabe? Se seu teste for baseado em um diagnóstico médico que não for mais válido atualmente, ele também não servirá pra nada.

2) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Eu já vi com meus próprios olhos pacientes melhorarem seu padrão de movimento.

Resposta: Ver com os próprios olhos se enquadra na categoria de viés visual, ou seja, nossa visão é programada para encontrar padrões que satisfaçam a gente. Existem vieses relacionados a avaliação visual na Fisioterapia. Por exemplo: um estudo mostrou que quando uma pessoa era apresentada a um Fisioterapeuta como se fosse um paciente com dor no ombro, o Fisioterapeuta encontrava alterações funcionais naquela região, só que na realidade aquela pessoa não tinha dores no ombro! Quando os pacientes eram apresentados como pessoas normais, sem dor, os Fisioterapeutas NÃO ENCONTRARAM alterações funcionais… (falamos sobre isso em outra postagem do blog)

E mesmo que exista um padrão nitidamente melhor após seu tratamento, será mesmo que essa melhora não foi um efeito inespecífico? Qualquer técnica realizada em que o paciente refere melhora está associada a um efeito parassimpático de relaxamento através do sistema nervoso central. Esse efeito acontece com exercícios, terapia manual, meditação ou com o placebo. Apenas com estudos clínicos, esses efeitos são controlados.

3) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Meus pacientes relatam melhora na dor na mesma hora.

Resposta: O paciente pode simplesmente responder que se sentiu melhor para agradar o profissional que o atendeu, já que algumas pessoas não assumem que não estão melhorando para o Fisioterapeuta. Alguns pacientes não assumem nem para si mesmo, já que gastaram uma fortuna em uma sessão e “precisam” melhorar depois disso. Tudo se enquadra nos efeitos inespecíficos citados antes. Mais uma vez, apenas com estudos clínicos, esses efeitos são controlados.

4) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Eu vejo meus pacientes melhorarem depois de 2 ou 3 meses. Eles vão embora felizes e sem dores. Alguns nem voltam!

Resposta: Você tem certeza que os pacientes que não voltaram realmente não tiveram recidivas? Você liga para todos os seus pacientes depois de 6 meses, 1 ou 2 anos e propõe uma reavaliação? Um estudo clínico bem delineado faz isso.

E os pacientes que voltaram? Com certeza foi por que eles não realizaram os exercícios propostos por você antes de dar alta, não é? Você tem absoluta certeza que todos os seus pacientes que retornaram não realizaram os exercícios de forma efetiva? Não? Um estudo clínico bem delineado também não consegue fazer isso, mas ele controla essa falha através de cálculos estatísticos.

5) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Ele é baseado em anatomia, embriologia, fisiologia, controle motor e biomecânica.

Resposta: Se você revisar todos os estudos de anatomia, embriologia, fisiologia, controle motor e biomecânica do seu método verá que uma grande parte deles é baseada em estudos com cadáveres, células ou animais. E um dos princípios da prática baseada em evidências consiste em NÃO extrapolar estudos de ciência básica para a prática clínica, por razões óbvias: estudos com cadáveres estão longe da realidade, já que o corpo de uma pessoa morta é muito diferente de um corpo vivo; estudar uma célula fora do corpo pode produzir uma reação totalmente diferente da reação dentro do corpo; e acho que não preciso explicar o motivo de não poder extrapolar um estudo com animal para a prática com seu paciente, mas acho que vou só por desencargo de consciência… a anatomia humana não é semelhante a anatomia animal. Apenas com estudos clínicos… bom… você já entendeu.

6) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! E se for igual a um placebo, que importa? Placebo também ajuda na melhora, e é isso que interessa.

Resposta: Acredite se quiser, existe um momento para se usar o placebo. Se o seu paciente chega na sua sessão querendo muito receber uma “técnica placebo” e você sabe aplicá-la, faça. Use o placebo ao seu favor. Mas não fique aplicando placebo por 1 ano, pois isso não é ético. Se você fosse em um profissional e ele avisasse que a técnica é placebo, será que você pagaria pelo tratamento? Então se o paciente pode melhorar com placebo, pra que investir em uma consulta com um Fisioterapeuta? Não é melhor gastar o dinheiro com outras coisas que vão deixar o paciente mais feliz?

7) O método, sem evidências de estudos clínicos, que utilizo na minha prática clínica funciona! Eu faço isso há muitos anos, tenho muita experiência, e tudo que você falar é incontestável.

Resposta: OK. Eu desisto. Já que você atende apenas com esse método, e faz exatamente a mesma sequência de técnicas, sem usar nenhuma outra técnica de nenhum outro curso ou nenhum outro método diferente que pode interferir com seus resultados. Já que seus pacientes são o mesmo público alvo com a mesma idade, as mesmas características físicas, socioculturais, econômicas e psicológicas, chegam sempre com o mesmo humor, comem sempre as mesmas coisas, fazem sempre os mesmos exercícios, moram todos no mesmo bairro. Já que eles fazem sempre o mesmo número de sessões, possuem as mesmas disfunções e respondem sempre da mesma maneira ao seu método (aquela avisada por você antes de iniciar o tratamento). Já que você atende sempre no mesmo lugar, na mesma sala com os mesmos objetos, na mesma maca, com a mesma vestimenta, com a temperatura sempre controlada e fala sempre as mesmas coisas eu concordo com você. Seu método realmente funciona.

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REFERÊNCIAS

1 Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: Fundamentos da medicina baseada em evidências: 5ed. Porto Alegre: Artmed, 2015

2 Rumsey D. Estatística para leigos. Rio de Janeiro: Alta Books, 2016.

3 Dobelli, R. A arte de pensar claramente. Como evitar as armadilhas do pensamento e tomar decisões de forma mais eficaz. Rio de Janeiro: Objetiva, 2014.

4 Avaliação Postural. Quem procura acha! Texto de blog: https://brunomontoro.com.br/2018/09/24/avaliacao-postural-quem-procura-acha/ 

3 comentários em “Por que métodos que não são baseados em evidência funcionam a curto prazo?

  1. Porra !!! Parabéns que texto……

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