Dosagem de exercícios na dor lombar: NÃO DÁ PRA BATER O MARTELO!

Na postagem da semana retrasada fiz uma critica a falta de dosagem nos exercícios para dor lombar inespecífica, e como isso poderia mudar o jogo para a recuperação desses pacientes.

Entre esse texto e a postagem de hoje, tive uma excelente discussão científica por email com um colega de profissão, o Fisioterapeuta Ronaldo Oliveira (www.evidencianaveia.com.br). Ronaldo me alertou uma questão muito importante: ainda não existem RCT´s de boa qualidade comparando estudos com dosagem com estudos sem dosagem na Fisioterapia, o que é primordial para a hipótese científica ser extrapolada para a prática clínica. Ele está certo!

Revisando o texto sobre o assunto que foi para o Instagram, percebi que a postagem soou um pouco determinista, mas a ideia não era essa. Normalmente transfiro o texto do blog para o Instagram, e acredito que pela falta de espaço no mesmo (tenho sempre que resumir os textos do blog) acabei pegando apenas as partes que considero mais importantes o que acabou gerando um viés de confirmação de minha parte.

Pois bem, além de me retratar pela postagem do Instagram, quero enfatizar (assim como no final do texto original) que a discussão era pautada em hipóteses minhas, e que posso estar totalmente errado. De acordo com a literatura científica, nas palavras de Ronaldo, sobre a dosagem:

faça o cara ficar ativo, evolua gradativamente de acordo com o que o paciente consegue fazer! Não importa muito o exercício desde que o paciente tenha aderência e faça sem muita dificuldade… ou seja, a dose ideal é aquela que o paciente a minha frente consegue realizar… isso é o que os melhores estudos sobre o assunto dizem!”

Ou seja: ainda não existe um tipo ou uma dosagem de exercício “ideal” para pacientes com dor lombar, baseado em evidências (1-7). Os estudos com os subgrupos começaram a direcionar o tratamento na dor lombar inespecífica, sugerindo que existem alguns exercícios que se encaixam melhor em determinados tipos de pacientes (8-10). Mas apesar de muito promissores e bem delineados ainda restam muitas lacunas na literatura, sendo uma delas a questão da dosagem baseada nos parâmetros fisiológicos do exercício (volume, intensidade, frequência, tempo de repouso, etc).

Sim, já existem bons estudos sugerindo que exercícios com volume médio a alto – frequência de 2 a 4 vezes por semana – seriam mais interessantes para pacientes com dor lombar inespecífica (vou falar sobre esses estudos em postagens futuras) (12, 13). Mas o problema é que estes estudos ainda não compararam os parâmetros de prescrição sugeridos com outras formas de tratamento. A comparação foi feita apenas com grupos com critérios similares ou grupos controle (o que impede de dizer se essa forma de prescrição é realmente melhor do que as outras). Além disso, diversas outras variáveis (além da frequência) precisam ser consideradas na prescrição de exercícios, e esses dois estudos apenas fazem sugestões superficiais sobre elas.

Minha hipótese continua a mesma: “Se a dosagem, o parâmetro mais importante ao prescrever exercício, é desconsiderado ou é sempre igual, provavelmente a efetividade entre um exercício e outro vai ter pouca diferença”.

Mas quando falar de prescrição de exercícios na dor lombar, lembre-se: pés no chão! Faça o simples primeiro, baseie suas condutas em evidências de alta qualidade e nas preferências do paciente e se nada der certo, reavalie!

Você pode até querer partir para o caminho da complexidade da prescrição, mas eu sugiro que deixe isso como terceira ou quarta hipóteses a serem extrapoladas no seu tratamento. Existem coisas mais simples a serem feitas primeiro!

Não há nada de errado em mudar de opinião (ou de proposta de tratamento) quando se trabalha com o raciocínio científico. Essa é a beleza da ciência.

E se quiser trocar figurinhas sobre o assunto, me manda um email.

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REFERÊNCIAS

1 Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, et al. Exercise therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD00335

2 Ferreira P, Ferreira M, Maher C, Herbert R, Refshauge K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52:79–88.

3 Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3. CD000335.

4 Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004;107:176–90.

5 Wang XQ et al. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One. 2012;7(12):e52082. doi: 10.1371/journal.pone.0052082. Epub 2012 Dec 17.

6 Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416.

7 Saragiotto BT1, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Aug 15;41(16):1284-95.

8 Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2003;28(13):1363-1371; discussion 1372.

9 Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 2006;31(6):623-631.

10 Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvale A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013;17(6):916-928.

11 Alrwaily M, Timko M, Schneider M, Stevans J, Bise C, Hariharan K, Delitto A. Treatment-Based Classification System for Low Back Pain: Revision and Update. Phys Ther. 2016 Jul;96(7):1057-66.

12 Miyamoto GC, Franco KFM, van Dongen JM, Franco YRDS, de Oliveira NTB, Amaral DDV, Branco ANC, da Silva ML, van Tulder MW, Cabral CMN. Different doses of Pilates-based exercise therapy for chronic low back pain: a randomised controlled trial with economic evaluation. Br J Sports Med. 2018 Jul;52(13):859-868.

13 Kell RT, Risi AD, Barden JM. The response of persons with chronic nonspecific low back pain to three different volumes of periodized musculoskeletal rehabilitation. J Strength Cond Res. 2011 Apr;25(4):1052-64.

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