Dosagem na dor lombar. Chega de 3 séries de 10!

Imagine a cena: há algumas semanas seu namorado(a) está muito abatido, cansado, isolado, com  crises frequentes de choro. Como você o conhece bem, e sabe que nada em sua vida sugere algo preocupante nesse momento, você suspeita de algo errado no âmbito psicológico. Depois de alguns dias de conversa, e com muita persistência, você o convence a ir ao médico Psiquiatra.

Chegando a consulta, após avaliação inicial, o médico constata que ele apresenta um episódio depressivo. O mesmo prescreve tratamento medicamentoso e o encaminha para tratamento com Psicólogo e com um Profissional de Educação Física.

Quando seu namorado(a) pergunta, como e quando deve tomar os medicamentos, o médico dá de ombros e diz: “Tome quando quiser, tanto faz o horário e a quantidade. O importante é tomar toda a caixa!”

É óbvio que você acha estranho e vai intervir pelo seu namorado(a), não vai? E se ele resolver tomar tudo num dia só? E se ele tomar um por mês? Medicamentos sem a dosagem correta de prescrição, podem ser extremamente perigosos e todos sabem disso.

Agora trazendo a realidade do Fisioterapeuta que atende pacientes com dor lombar. Será que existe essa preocupação? Será que o Fisioterapeuta prescreve exercícios na dor lombar inespecífica, considerando a dosagem?

Ok, ok. Eu sei que você é diferente e sua prescrição vai muito além de 3 séries de 10. Todos os seus pacientes iniciam o tratamento de coluna realizando exercícios isométricos (5-10 séries de 10-30 segundos, descansando 1 minuto entre cada série), e quando eles estão mais preparados, você evolui para exercícios isotônicos concêntricos (3 séries de 10 repetições, descansando 1 minuto entre as séries). Ao final do processo de reabilitação eles realizam exercícios isotônicos concêntricos-excêntricos (4 séries de 10 repetições, descansando 1 minuto entre as séries, com foco maior na fase excêntrica).

Ótimo. Como você chegou nessa fórmula? Como você sabe que realizar isométricos no início do tratamento é mais adequado para todos os pacientes com dor lombar inespecífica? Aonde está escrito isso? E se ele tiver um alto nível de rigidez o tronco, com um caráter evitativo de movimento? Um isométrico não pode aumentar ainda mais a rigidez? Ativar o CORE não é um processo que envolve isometria? Qual volume de exercícios um paciente com dor lombar deve realizar? E a intensidade? Como prescrever exercícios baseando-se na intensidade em um paciente com dor lombar? Podemos fazer o cálculo de 1 RM pra esse tipo de paciente? Ele pode ficar totalmente exausto ao final dos exercícios? Qual o tempo de repouso adequado quando queremos treinar resistência, aliás… pacientes com dor lombar precisam treinar resistência de força? E como diferenciar todas essas características em um programa de exercícios baseado em controle motor? E se eu estiver querendo força? E se eu estiver querendo melhorar a capacidade aeróbia?

Desculpe pelo que vou dizer, mas de forma geral as prescrições da maioria dos Fisioterapeutas (abrindo um grande parêntese aqui para dizer que o pessoal da desportiva tem um raciocínio um pouco diferenciado) são baseadas na experiência clínica. Esta, por sua vez, foi adquirida na tentativa e erro ou por um protocolo aprendido na graduação que ninguém sabe da onde surgiu, e isso, senhoras e senhores, acaba sendo a mesma coisa que prescrever medicamentos com qualquer dosagem. Ou seja, pode ser perigoso (alerta de nocebo induzido de forma proposital!).

Minha intenção de forma alguma é denegrir o trabalho que o Fisioterapeuta faz na recuperação dos pacientes, afinal, eu também aprendi dessa forma. Sabemos pelas evidências atuais que “qualquer exercício pode ajudar na dor lombar, sem grandes diferenças de eficácia entre eles” (1-7). Mas o que poucos sabem é que uma das críticas as revisões sistemáticas na dor lombar é que elas desconsideram totalmente a dosagem do exercício, e então a conclusão é sempre semelhante a que citei acima… mas é óbvio! (8-12)

Sugestão para você: assim que acabar de ler esse texto, pegue seu celular, entre no Instagram ou no Whats app, e entre em contato com algum Profissional de Educação Física que você conheça. Pergunte pra esse profissional o seguinte: “é possível fazer uma boa prescrição de exercício sem avaliar e calcular a dosagem?”. Tenho 95% de certeza que ele vai responder: “não”. Profissionais de Educação Física que entendem muito do assunto, perdem horas para montar um bom treino aos seus clientes, e consideram diversas variáveis na sua prescrição (volume, intensidade, tempo de repouso, cadência, frequência) – só pra começar.

Se a dosagem, o parâmetro mais importante ao prescrever exercício, é desconsiderado ou é sempre igual, provavelmente a efetividade entre um exercício e outro vai ter pouca diferença. Transfira para o exemplo do medicamento e você perceberá mais uma vez que não utilizar as variáveis de prescrição de exercício no tratamento da dor lombar é um absurdo!

A prescrição de exercícios é uma coisa extremamente complexa, e a prescrição de exercícios na dor lombar inespecífica pode ser mais complexa ainda. Fisioterapeutas não tem esse preparo, apesar de sermos profissionais capacitados para trabalhar com movimento!

Mas não fique tão triste, existe luz no fim do túnel. Tratamentos baseados em subgrupos têm demonstrado que determinados tipos de pacientes respondem a estímulos diferentes, abrindo a porta para prescrições mais direcionadas para pacientes com dor lombar inespecífica (13-16). Acredito que a próxima tendência seja entender um pouco mais sobre as variáveis de dosagem, e como utilizá-las a favor do modelo biopsicossocial. Mas obviamente que isso é uma hipótese minha, e posso estar completamente errado.

Sim, eu sei que estudar dosagem não está no currículo do Fisioterapeuta. Poucos são aqueles que estudam Fisiologia do Exercício na graduação. Então, se assim como eu, você percebeu a necessidade de entender mais sobre o assunto, enfie a cara nos livros! Estude! Peça orientação a colegas da Educação Física, aliás, se você é Fisioterapeuta e ainda não possui uma parceria forte com um Profissional de Educação Física para encaminhar seus pacientes com dor lombar, faça isso pra ontem! E se precisar de alguma ajuda na prescrição de exercícios na dor lombar inespecífica me manda um direct, escreve aqui no blog que eu me ponho a disposição para ajudá-lo com o conhecimento que consegui desbravar até o momento (afinal, esse é um assunto difícil também pra mim), e se tiver afim de ir mais a fundo, dá uma olhada nos cursos aqui do site, onde falo mais sobre isso.

Se você quiser saber mais sobre as variáveis mais importantes para Prescrição de Exercícios na Dor Lombar Inespecífica, não deixe de conhecer o curso online, sobre o assunto: Exercícios e Dor Lombar – Critérios Gerais de Prescrição.

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REFERÊNCIAS

1 Van Tulder MW, Malmivaara A, Esmail R, et al. Exercise therapy for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD00335

2 Ferreira P, Ferreira M, Maher C, Herbert R, Refshauge K. Specific stabilisation exercise for spinal and pelvic pain: a systematic review. Aust J Physiother 2006;52:79–88.

3 Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;3. CD000335.

4 Liddle SD, Baxter GD, Gracey JH. Exercise and chronic low back pain: what works? Pain 2004;107:176–90.

5 Wang XQ et al. A meta-analysis of core stability exercise versus general exercise for chronic low back pain. PLoS One. 2012;7(12):e52082. doi: 10.1371/journal.pone.0052082. Epub 2012 Dec 17.

6 Smith BE, Littlewood C, May S. An update of stabilisation exercises for low back pain: a systematic review with meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2014 Dec 9;15:416.

7 Saragiotto BT1, Maher CG, Yamato TP, Costa LO, Costa LC, Ostelo RW, Macedo LG. Motor Control Exercise for Nonspecific Low Back Pain: A Cochrane Review. Spine (Phila Pa 1976). 2016 Aug 15;41(16):1284-95.

8 Steele J, Bruce-Low S, Smith D. A reappraisal of the deconditioning hypothesis in low back pain: review of evidence from a triumvirate of research methods on specific lumbar extensor deconditioning. Curr Med Res Opin. 2014 May;30(5):865-911.

9 Manniche C, Jordan A. Letter to the editor. Spine 2001;26:842-3

10 Manniche C, Jordan A. Letter to the editor. Spine 2001;26:994

11 Helmhout PH, Staal JB, Maher CG, et al. Exercise therapy and low back pain: insights and proposals to improve the design, conduct, and reporting of clinical trials. Spine 2008;33:1782-8

12 Mayer J, Mooney V, Dagenais S. Evidence-informed management of chronic low back pain with lumbar extensor strengthening exercises. Spine J. 2008 Jan-Feb;8(1):96-113.

13 Fritz JM, Delitto A, Erhard RE. Comparison of classification-based physical therapy with therapy based on clinical practice guidelines for patients with acute low back pain: a randomized clinical trial. Spine. 2003;28(13):1363-1371; discussion 1372.

14 Brennan GP, Fritz JM, Hunter SJ, Thackeray A, Delitto A, Erhard RE. Identifying subgroups of patients with acute/subacute “nonspecific” low back pain: results of a randomized clinical trial. Spine. 2006;31(6):623-631.

15 Vibe Fersum K, O’Sullivan P, Skouen JS, Smith A, Kvale A. Efficacy of classification-based cognitive functional therapy in patients with non-specific chronic low back pain: a randomized controlled trial. Eur J Pain. 2013;17(6):916-928.

16 Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, et al. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141(12):920-928.

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