Autoridade faz mal a saúde?

Tenho um filho pequeno, de dois anos. Quando ele sobe no sofá e fica pulando, eu não ligo, pois gosto que ele desenvolva seu equilíbrio. Mas quando ele se aproxima muito perto da ponta do sofá, eu me preocupo, pois o piso no chão é duro e ele poderia cair de cabeça.

Então aviso para ele tomar cuidado, e não pular na ponta do sofá para não se machucar. O problema é que ele tem apenas dois anos, e não tem noção do perigo. Ele continua pulando. Eu o aviso novamente, e ele continua pulando. Na terceira vez, eu aumento meu tom de voz, o pego firme pelo braço e o tiro da ponta do sofá com um enfático “NÃO”, e ele aceita minha “sugestão”. Pelo menos, pelos próximos 5 minutos.

Nesse exemplo baseado em fatos reais, exerci minha autoridade sobre meu filho para garantir sua sobrevivência, e nesse momento, essa estratégia foi eficaz. A grande maioria dos pais, ao exercerem sua autoridade sobre seus filhos, querem garantir a sobrevivência da criança, o que é extremamente importante para a continuidade de nossa espécie de um ponto de vista biológico (1).

Em algum momento no futuro, sentirei segurança o suficiente para deixar meu filho sozinho pulando na beirada do sofá sem precisar repreendê-lo, ou, se meu sonho utópico for atendido, ele olhará bem no fundo dos meus olhos e dirá: “não se preocupe, papai, eu desenvolvi meu equilíbrio bem o suficiente a ponto de garantir minha sobrevivência enquanto pulo neste sofá”.

De qualquer forma, a autoridade não é necessariamente uma coisa ruim. Exercer e perceber a autoridade, é natural ao ser humano. Faz parte dos padrões de sobrevivência que herdamos em nossa mente de caçadores-coletores, e serviu para a sobrevivência de nossa espécie em diversos momentos (2, 3).

O grande problema é quando a autoridade não está certa, podendo significar resultados ruins para os que estão sob sua influência. Se um líder caçador-coletor, com a sua autoridade, influenciasse sua tribo a seguir por um caminho, na certeza de que o mesmo era seguro, e existisse um grupo de Leões por ali, isso poderia significar o fim daquela tribo. Traduzindo ao nosso ambiente contemporâneo: se meu filho já tiver a capacidade de se equilibrar na ponta do sofá, sem cair, e eu achar que ele ainda não está seguro, posso estar subjugando sua capacidade de sobrevivência, atrapalhando seu desenvolvimento motor através da minha autoridade.

OK, mas que diabos isso tem a ver com autoridade e a saúde?

Leia as frases abaixo:

“Sou especialista no assunto”.

“Há anos atendo assim e ninguém nunca reclamou…”

“Estudos apontam que…”

“Já atendi mais de 5000 pacientes, e esse tratamento sempre deu certo”.

“Pesquisas comprovam que…”

“Sou pesquisador do assunto”.

“Tenho mais de 30 trabalhos publicados…”

“Na minha prática funciona…”

As frases acima, podem favorecer o nível de Autoridade Epistêmica de um profissional durante um atendimento em saúde, e apesar de muito utilizadas, elas não tem absolutamente nada a ver com a eficácia de um tratamento. Mas como humanos dependentes de autoridade que somos, as aceitamos quando vamos ao médico, ele receita um tratamento que não conhecemos, e achamos completamente normal não perguntar por que ele receitou aquele tratamento, nem se ele tem sua eficácia comprovada.

Autoridade Epistêmica (AE) é o julgamento da medida em que alguém possui conhecimento válido em um determinado domínio. Quando aceitamos o conselho de um médico ou outra pessoa que consideramos autoridade, damos a esse indivíduo um alto nível de Autoridade Epistêmica (4).

Detentores de certos papéis religiosos são percebidos como possuidores de alta AE. Certas características, como posições sociais particulares, educação superior ou ser um autor de livros publicados são comumente utilizadas pelo nosso sistema cognitivo para indicar AE. Uma pessoa também pode estabelecer AE, dando conselhos ou fazendo recomendações (5, 6).

A autoridade epistêmica desempenha um papel importante na formação do conhecimento, no processamento de informações e na tomada de decisões. Quando um provedor de informações é percebido como tendo um alto nível de AE e suas informações são consideradas válidas, seus conselhos e recomendações são aceitos sem um exame mais aprofundado. O contrário também é verdadeiro, e a informação vinda de pessoa considerada como tendo um baixo nível de AE pode ser tratada de forma questionável (7).

Novamente, autoridade não é ruim, mas ela não deveria ser o cerne do nosso raciocínio para aceitar a prescrição de tratamento de determinado profissional. Ao procurar um profissional para ajudar em nosso problema de saúde, é provável enxergarmos um alto nível de autoridade epistêmica nele, afinal o mesmo estudou sobre o tema e deveria estar bem preparado para lidar com nosso problema. Deveria, mas nem sempre está.

Com a era das redes sociais, muitas pessoas viraram autoridade da noite para o dia. Um número de seguidores muito alto, por exemplo, poderia sugerir de forma errônea um nível de autoridade epistêmica maior em determinadas pessoas. Assim, parece que a opinião daquela pessoa é mais relevante do que uma pessoa que tenha poucos seguidores, ou seja, como ela possui muitos seguidores, ela deve saber o que está falando, ou seja, ela deve estar sempre certa, ou seja, não preciso me preocupar em verificar a veracidade do que ela fala.

O meu próprio Instagram é um exemplo disso. No momento que escrevo essa postagem tenho pouco mais de 22.000 seguidores. Fiz uma enquete, perguntando as pessoas se elas lêem as referências das minhas postagens: 30% responderam que não. Fui mais a fundo e perguntei para as pessoas que responderam não, como elas tem certeza de que a informação em minhas postagens são de confiança: aproximadamente 40% responderam que “não tem certeza”, e 60% responderam que “confiam em mim pois sou especialista no assunto”.

Óbvio, é uma pesquisa de Instagram, cheia de viés, mas já serve para inferirmos algumas coisas, já que meu público alvo é em sua grande maioria profissionais de saúde. Sou muito chato com minhas postagens, e tento fazer o melhor que posso, isso inclui ser o mais cientificamente didático possível com meus leitores. Mas é óbvio, que como humano, posso errar às vezes, e tudo bem. Aliás, grande parte das vezes que erro sou avisado por algum leitor mais atento, o que me deixa extremamente feliz quando acontece. Mas por outro lado, se eu erro, e meus seguidores não vão atrás das referências, eles simplesmente estão acreditando na informação – indiretamente na minha autoridade – e muitas vezes a passando a frente, como se fosse uma verdade absoluta, o que é muito errado quando falamos em ciência. Nada, nenhuma informação, nenhum tipo de conhecimento, deveria ser visto como uma verdade absoluta, e sim, como uma probabilidade de acerto e erro, em determinado momento (8, 9).

E se entre profissionais de saúde, onde o senso crítico deveria ser mais afiado, ocorre esse tipo de falha cognitiva, através da influência de “autoridades” no assunto, que dirá os pacientes que não conhecem o raciocínio científico?

Transfira isso para um atendimento em saúde e você verá que isso pode levar a diversos erros. Não vou citar nomes, mas hoje é muito comum “profissionais celebridades do Instagram”, com milhares de seguidores, que vendem tratamentos caros, sem evidência científica nenhuma, ou seja, prescrevem tratamentos que não possuem eficácia comprovada pela ciência. Outros, usam de sua autoridade, para venderem cursos ou produtos de saúde que não são baseados em ciência.

Você pode achar que isso não tem problema, afinal de contas, se na prática aquele profissional já provou que aquilo funciona, com certeza vai funcionar pra você também, mesmo sem respaldo científico de confiança.

O número de atendimentos e os casos de sucesso NÃO SÃO comprovação científica suficiente de que um tratamento funciona. A prática clínica, incluindo os atendimentos e a experiência do profissional, faz parte do raciocínio baseado em evidências científicas. Mas usar este artifício de forma isolada, ignorando todo o arcabouço teórico proporcionado pela ciência em troca do “na minha prática funciona” é no mínimo um raciocínio infantil para um profissional de saúde que jurou trabalhar com a ciência (procure o juramento ético de cada profissional de saúde no google e descubra do que estou falando).

Existe uma hierarquia de evidências que deve ser respeitada ao prescrever qualquer tipo de tratamento a um paciente, mas como a população e diversos profissionais desconhecem o raciocínio científico, tudo acaba sendo levado a frente de qualquer forma (10).

Estudando apenas um pouquinho de neurociência descobrimos que a melhora pode ser efeito placebo (incluindo aqui a autoridade do profissional que gera uma melhora no paciente), história natural da doença (melhora espontânea), ou ainda diversos outros efeitos mais plausíveis (e estatísticos) que explicam a melhora, mesmo “sem evidências” (11-15). Você pode até não concordar comigo, mas, atender baseado apenas em autoridade, é antiético do ponto de vista científico. A regra não é minha (10).

Ao atender um paciente, o mínimo que se espera de um profissional é que ele explique porque está prescrevendo aquilo, qual seu mecanismo, e qual o nível de evidência daquele tratamento. Sim, profissionais de saúde devem saber mais sobre o nível de evidência dos tratamentos que prescrevem. É o seu dever. Sinto muito se você é profissional de saúde e não obteve esse tipo de conhecimento na faculdade. Eu também não tive e corro atrás disso até hoje.

E ao receber o tratamento de um profissional de saúde, o mínimo que se espera de um paciente é que ele pergunte porque deve realizar aquele tratamento prescrito, como ele funciona, e qual o nível de evidência do mesmo. Sim, pacientes devem ser mais críticos quanto ao tratamento que recebem. É seu direito, e dever. E como não existem um órgão responsável por realizar o trabalho de educação científica no Brasil, é mais uma vez responsabilidade do profissional de saúde em passar esse tipo de conhecimento aos seus pacientes.

Eu sei que parece utópico, já que nem os profissionais de saúde dominam o raciocínio científico, mas na próxima postagem sobre ciência, falarei mais sobre como ter o mínimo de compreensão sobre o assunto se você for um profissional de saúde, ou, se você for paciente procurando tratamento, como mostrar para o profissional de saúde que você não vai aceitar qualquer coisa que ele prescrever, simplesmente por que “ele é autoridade no assunto”.

Até lá, se você for paciente, seja mais crítico. Pergunte, questione. Se o profissional não lhe explicar, vire as costas, saia e não faça o tratamento. Saúde é uma via de mão dupla. De preferência horizontal.

Se você for profissional de saúde. Ainda dá tempo de correr atrás do prejuízo.

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REFERÊNCIAS

1 Dawkins, R. O Gene Egoísta. São Paulo: Companhia das Letras, 2007.

2 Lieberman DE. A História do Corpo Humano. Evolução, saúde e doença. Rio de Janeiro: Zahar, 2015.

3 Mlodinow L. Subliminar: Como o inconsciente influencia nossas vidas. Rio de Janeiro: Zahar, 2014

4 Kruglanski AW. 1989. Lay epistemics and human knowledge: Cognitive and motivational bases. Perspectives in social psychology. New York, NY, US: Plenum Press.

5 Raviv A, D Bar-Tal, A Raviv, B Biran and Z Sela. 2003. Teachers’ epistemic authority: Perceptions of students and teachers. Social Psychology of Education 6: 17–42.

6 Barnoy S, Ofra L, Bar-Tal Y. What makes patients perceive their health care worker as an epistemic authority? Nurs Inq. 2012 Jun;19(2):128-33.

7 Kruglanski A, A Raviv, D Bar-Tal, A Raviv, K Sharvit, R Bar, A Pierro and L Mannetti. 2005. Says who? Epistemic authority effects in social judgment. In Advances in experimental social psychology, ed. MP Zanna, 346–92. San Diego, CA: Academic Press.

8 Mlodinow L. O andar do Bêbado. Como o acaso domina nossas vidas. Rio de Janeiro: Zahar, 2011.

9 Wheelan, C. Estatística. O que é, pra que serve, como funciona. Rio de Janeiro: Zahar, 2016.

10 Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: Fundamentos da medicina baseada em evidências: 5ed. Porto Alegre: Artmed, 2015

11 Miller FG, Rosenstein DL. The nature and power of the placebo effect. J Clin Epidemiol. 2006 Apr;59(4):331-5.

12  Chavarria V, Vian J, Pereira C, Data-Franco J, Fernandes BS, Berk M, Dodd S. The Placebo and Nocebo Phenomena: Their Clinical Management and Impact on Treatment Outcomes. Clin Ther. 2017 Mar;39(3):477-486.

13 Georgy EE, Carr EC, Breen AC. Met or matched expectations: what accounts for a successful back pain consultation in primary care? Health Expect. 2013 Jun;16(2):143-54.

14 Testa M, Rossettini G. Enhance placebo, avoid nocebo: How contextual factors affect physiotherapy outcomes. Man Ther. 2016 Aug;24:65-74.

15 Goldacre C. Ciência Picareta. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2013.

4 comentários em “Autoridade faz mal a saúde?

  1. Leitura suave… é o primeiro texto seu que leio e a maneira como começa a abordagem do assunto através de um exemplo do seu cotidiano usando como personagem a inocência de uma criança é que nos leva a compreender o restante da mensagem. Parabéns!

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    1. Olá, Drika. Fico feliz que tenha gostado.
      Confesso que meus textos antigos não eram tão didáticos, venho mudando a forma de escrever, justamente para deixar a mensagem mais leve e fácil de ser compreendida. Seu feedback me mostra que parece que está dando certo.
      Agradeço pelo comentário!

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