Avaliação Postural. Quem procura, acha!

Na postagem anterior expliquei que a avaliação postural estática em pé não possui evidências suficientes para ser utilizada na prática clínica, em pacientes com dor lombar inespecífica. Mas prometi a você que ensinaria uma forma de diminuir o viés na avaliação postural (caso você realmente não consiga viver sem ela). Mas primeiro, preciso explicar como surgiu esse viés cognitivo do ser humano.

Os primeiros humanos, aproximadamente há 200.000 anos, desenvolveram com seu sistema nervoso uma forma de enxergar padrões, provavelmente porque na savana, ambiente onde viviam, qualquer mudança no ambiente poderia significar a vida ou a morte (1).

Analise as 3 respostas abaixo e me responda. Que decisão nosso ancestral humano, caminhando sozinho na savana a noite, tomaria ao se deparar com um arbusto chacoalhando com o vento?

1) Ignoraria. Certeza que é o vento.

2) Fugiria. Certeza que é um leão querendo comê-lo.

3) Faria cálculos probabilísticos para descobrir se é o vento ou o leão;

Podemos afirmar que a opção mais plausível é a número 2. Pois fugir, garante a sua sobrevivência, e garante que você passe seus genes a frente através da reprodução, o que é um dos princípios biológicos arraigados em nosso DNA, e de todas as outras espécies do planeta (2). Isso garantiu a sobrevivência dos nossos ancestrais por milhares de anos e moldou a mente humana com uma característica dicotômica: sim e não; tudo ou nada. Era difícil, e ainda é, pra mente humana pensar de forma probabilística, pautada na lógica. Isso é chamado viés cognitivo (3, 4).

Esse viés impacta diretamente nas decisões que tomamos hoje, e pensando na avaliação de nossos pacientes, pode nos fazer enxergar coisas que nem sempre estão presentes, simplesmente porque precisamos encontrar um padrão naquele momento para garantir a sobrevivência do paciente (livrá-lo da dor), ou até mesmo a nossa sobrevivência (R$). O que de forma alguma, levando em conta nossas características evolutivas, estaria errado.

Mas a ciência, também criada pelo maravilhoso sistema nervoso central dos seres humanos, surgiu de modo a diminuir nossos vieses cognitivos, e utiliza para isso a estatística, para calcular a probabilidade de que nosso raciocínio “da savana”, quando utilizado em situações contemporâneas nos leva a caminhos errados (3, 4).

Os autores de um estudo na JOSPT analisaram a presença de discinesia escapular em indivíduos com ou sem dor no ombro. Eles compararam 67 pessoas com dor no ombro e 68 pessoas sem dor, e descobriram que não havia diferença na postura do ombro ou movimento entre aqueles com dor e aqueles sem dor. Os autores sugeriram que a discinese escapular poderia representar uma variabilidade normal entre humanos! (5)

Mas meu objetivo não é entrar nos aspectos das disfunções de ombro (que nem é minha área), além do que esse assunto da discinesia já deu polêmica demais no meio científico. O que quero frisar aqui é um ponto mais interessante nesse estudo.

Quando os avaliadores estavam conscientes de que estavam avaliando alguém COM DOR, eles relataram MAIOR PREVALÊNCIA de um problema de postura ou movimento. Isso mostra um viés para encontrar uma “anormalidade” para culpar quando há dor, embora NÃO EXISTA MAIS “anormalidade” naqueles com dor do que sem.

Infelizmente desconheço estudos sobre esse viés na avaliação da coluna lombar, mas podemos inferir que se você realiza a avaliação postural de um paciente com dor na coluna, provavelmente você vai querer encontrar uma alteração na coluna, mesmo que tenha vasto treinamento no modelo biopsicossocial, e isso é completamente aceitável, de novo, devido o nosso “viés de savana”!

Será que se avaliarmos a coluna lombar de um paciente várias vezes teríamos várias medidas diferentes? Ou se cada profissional avaliasse o paciente teríamos informações diferentes? Ainda não podemos responder a isso, baseado em evidências, mas tudo nos leva a crer que algo próximo a isso aconteça no consultório. Inclusive, no post anterior eu apresentei estudos transversais que demonstraram uma variabilidade enorme na relação lombo-pélvica da curva lombar em pé entre as pessoas com e sem dor (sem nenhuma associação possível), e uma grande diferença entre o ângulo da lombar verificado na avaliação em relação ao mesmo ângulo nas atividades que o paciente realiza no dia a dia.

O risco de erro na avaliação postural da lombar é grande.

Eu sei, eu sei. Você foi treinado para usar a avaliação postural nos seus pacientes de coluna, e não consegue se imaginar sem ela.

Calma. Vamos dar um jeito nisso. Juntos.

Se você tem dificuldade de montar um diagnóstico cinético funcional sem a avaliação postural estática, mas tem vontade de diminuir um pouco seu viés, tenho algumas dicas que podem ajudá-lo (apoiadas pela evidência, mas não baseadas em evidência):

1) Não comece sua avaliação pela postura: Faça uma boa anamnese e utilize questionários e testes validados pela literatura antes de partir para avaliação postural;

2) Tente avaliar a postura o mais rápido possível. Quanto mais tempo você ficar procurando “alterações posturais”, mais você encontrará;

3) Não baseie a melhora e piora de seu paciente apenas na postura: dor, função, fatores psicossociais e qualidade de vida são fatores mais palpáveis para verificar a melhora de seu paciente. Todos esses possuem avaliações validadas pela literatura científica;

A avaliação postural, nos pacientes com dor lombar inespecífica, não é fidedigna e possui viés. Você já entendeu isso com essa e as 3 postagens anteriores (espero). Mas mesmo assim tem uma pulga atrás da sua orelha que não desiste de lhe picar: e se tivesse uma forma mais fidedigna de avaliar as curvas da coluna, será que encontraríamos uma relação das curvas da coluna com a dor lombar?

Semana que vem a resposta a essa pergunta. E lembre-se: a prática baseada em evidências é a melhor forma de diminuir o viés cognitivo “de savana” de nossos ancestrais.

Em breve, irei lançar o novo curso “Controle Motor e Dor Lombar – Critérios Gerais de Prescrição” , onde falarei mais sobre esse e outros assuntos. Cadastre-se aqui para não perder o lançamento.

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REFERÊNCIAS

1 Lieberman, DE. A História do Corpo Humano. Evolução, saúde e doença. Rio de Janeiro: Zahar, 2015.

2 Dawkins, R. O Gene Egoísta. São Paulo: Companhia das Letras, 2007.

3 Mlodinow L. O andar do Bêbado. Como o acaso domina nossas vidas. Rio de Janeiro: Zahar, 2011.

4 Wheelan, C. Estatística. O que é, pra que serve, como funciona. Rio de Janeiro: Zahar, 2016.

5 Plummer HA, Sum JC, Pozzi F, Varghese R, Michener LA. Observational Scapular Dyskinesis: Known-Groups Validity in Patients With and Without Shoulder Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Aug;47(8):530-537.

3 comentários em “Avaliação Postural. Quem procura, acha!

  1. Douglas Saraiva Quatrin outubro 18, 2018 — 4:33 pm

    Muito bom seu post meu amigo!
    É um profissional diferenciado!!!

    Curtir

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