Avaliação postural e dor lombar inespecífica. Faz sentido?

Você é Fisioterapeuta, e seu paciente chega ao consultório reclamando de dor lombar. Após a anamnese, você descobre que ele possui uma dor lombar inespecífica, e solicita que ele fique em pé a sua frente, para avaliação postural estática.

A postura costuma ser avaliada, por que um dos indicadores de uma boa postura seria o formato das curvas da coluna. A ideia geral é que um aumento (e às vezes uma diminuição) na curva lombar estaria associado a dor. Isso muitas vezes é associado à ideia de que a inclinação da pelve tem influência no tamanho da curva lombar, que por sua vez estaria associada a dor.

De acordo com a prática baseada em evidências, para utilizar uma avaliação na prática clínica devemos ter evidências clínicas confiáveis de que a avaliação funciona, além de evidências temporais apontando uma relação causa-efeito entre determinado achado e o problema (1). Assim, para afirmar que alterações posturais encontradas na avaliação estão associadas a dor lombar, são necessários estudos longitudinais de boa qualidade, e estudos clínicos de validação das técnicas de avaliação. Assim, vejamos o que podemos afirmar até o momento, baseado em evidências, sobre a avaliação da postura estática em pé:

A avaliação em pé do ângulo da inclinação pélvica e a curva lombar simplesmente não se correlacionam (2, 3);

A variação do formato da pelve entre as pessoas leva a medidas incorretas de avaliação postural (4);

A média do ângulo de lordose lombar, no momento de avaliação, pode ser totalmente diferente das atividades que a pessoa avaliada faz, em outros momentos (até 30 graus de diferença!) (5);

A variabilidade em pé não é previsível, e difere muito entre uma pessoa com dor e outra sem, não refletindo um padrão comportamental individual específico para podermos afirmar que exista uma postura associada a dor e outra não (6);

Um ponto a ser refletido, é que muitos profissionais utilizam livros de avaliação postural (ou as ideias de outros profissionais), como base para o aprendizado da técnica de avaliação postural. Livros de avaliação postural, e até mesmo artigos sobre o tema (inclusive os dos dados acima) são baseados na grande maioria em estudos transversais.

O estudo transversal analisa o indivíduo em apenas um momento, como uma fotografia, e não reflete a realidade à longo prazo. Estudos transversais servem para gerar hipóteses, e iniciar o raciocínio científico em determinado assunto, o que significa que não podemos afirmar nada à longo prazo (sua dor lombar de 3 anos tem relação com sua hiperlordose), apontar causalidade (sua hiperlordose causou sua dor lombar) ou formular avaliações sem estudos longitudinais ou clínicos de boa qualidade (1).

A avaliação postural estática pode ser um instrumento com melhor validação no futuro? Com estudos bem delineados, talvez. Mas, até o momento, a teoria mais embasada em ciência (baseada em estudos transversais), é: a avaliação postural estática em pé, em um determinado momento, não é fidedigna para descobrir um padrão específico na coluna de pessoas saudáveis ou com dor lombar inespecífica. Sendo assim, não deveria ser utilizada como base na formulação de tratamentos para a dor lombar, já que possui alto viés cognitivo, podendo levar à erro no diagnóstico cinético-funcional.

Na Fisioterapia, a avaliação postural é um dos primeiros instrumentos a ser ensinado na graduação e um dos mais utilizados na prática clínica. Muitos profissionais, mesmo sabendo das evidências, não conseguem deixar de utilizá-la ou ainda a utilizam como ponto principal da sua avaliação. Eu mesmo tive dificuldade para deixar de usá-la totalmente com esse tipo de paciente, e quando tenho dificuldades com alguns pacientes muito complexos, ainda a utilizo, como forma de gerar novas hipóteses de tratamento. O ponto é que quando preciso utilizá-la, faço isso tentando diminuir o viés cognitivo, sem colocá-la no “pedestal” dos testes de avaliação. Caso você ainda seja muito apegado a avaliação postural, vou passar algumas dicas para diminuir esse viés na avaliação, semana que vem.

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REFERÊNCIAS

1 Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 5 ed. Porto Alegre: Artmed: 2015

2 Heino JG, Godges JJ, Carter CL. Relationship between Hip Extension Range of Motion and Postural Alignment. JOSPT 12:6 December 1990.

3 Walker ML, Rothstein JM, Finucane SD, Lamb RL. Relationships between lumbar lordosis, pelvic tilt, and abdominal muscle performance. Phys Ther. 1987 Apr;67(4):512-6.

4 Preece SJ, Willan P, Nester CJ, Graham-Smith P, Herrington L, Bowker P. Variation in pelvic morphology may prevent the identification of anterior pelvic tilt. J Man Manip Ther. 2008;16(2):113-7.

5 Dreischarf M, Pries E, Bashkuev M, Putzier M, Schmidt H. Differences between clinical “snap-shot” and “real-life” assessments of lumbar spine alignment and motion – What is the “real” lumbar lordosis of a human being? J Biomech. 2016 Mar 21;49(5):638-44.

6 Schmidt H, Bashkuev M, Weerts J, Graichen F, Altenscheidt J, Maier C, Reitmaier S. How do we stand? Variations during repeated standing phases of asymptomatic subjects and low back pain patients. J Biomech. 2017 Jun 21

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