Antidepressivos no tratamento da dor lombar – Parte 2

Se você ainda não leu a primeira parte desse texto, leia a postagem anterior.

Os antidepressivos podem ter um significativo mecanismo analgésico de ação supraespinhal que pode atuar também sobre o componente psicológico da percepção da dor e, assim, permitir que os pacientes lidem melhor com sua dor.

Ao longo de todo o trajeto nervoso, as aferências nociceptivas recebem inúmeras influências excitatórias e inibitórias de diferentes mecanismos de modulação da dor. Essa modulação do sinal nociceptivo ocorre no sistema nervoso periférico (SNP) pela ação de neuromediadores (ex.: bradicinina, prostaglandinas e serotonina) e no sistema nervoso central (SNC) pela liberação de neurotransmissores (ex.: noradrenalina, serotonina, encefalinas e dopamina). Algumas dores crônicas podem manifestar-se pelo aumento dos mecanismos excitatório endógenos de controle da dor, ou ainda pela perda dos sistemas inibitórios (facilitação descendente).

Existem duas vias principais: A via ascendente espinotalamica (excitatória) que conduz o estímulo da periferia através da medula espinhal até o tálamo no córtex e a via descendente espinorreticular (inibitória) como o próprio nome já diz vai da espinha e passa pelo aparelho reticular que tem papel fundamental na analgesia. O aparelho reticular ou tronco cerebral tem papel importante na inibição e analgesia da dor, onde  encontram-se a substância cinzenta periaquedutal (SCPA) onde atuam os opioides (encefalinas e endorfinas), o núcleo de rafe magnum e núcleo ceroulus, onde atuam a serotonina e noradrenalina, e o bulbo rostral ventromedial (RMV) onde temos neurônios inibitórios (neurônios off), neurônios excitatórios (neurônios on) e neutros que atuam na inibição ou facilitação da dor, os quais podem ser ativados por exercício ou drogas por exemplo.

O uso de antidepressivos controlando a dor relaciona-se com a atividade nesses sistemas supramedular e também no corno posterior da medula com vias serotoninérgicas, noradrenergicas e opioidergicas.

Os antidepressivos têm sido usados para o tratamento da dor crônica, pois além de combater a depressão, comum na dor crônica, ajuda nos mecanismos inibitórios da dor através dos efeitos secundários da droga. Um bom exemplo de efeito secundário é a classe dos anticonvulsivantes , carbamazepina, pregabalina e gabapentina, que são usados comumente nas neuropatias para diminuir a excitação nervosa através do bloqueio dos canais de Cálcio e sódio, levando a uma diminuição da dor mesmo sendo uma droga para convulsão e não analgésico. A serotonina e noradrenalina que são alvos dos antidepressivos triciclicos (ADTs) tem como mecanismo de ação comum ao nível pré-sináptico o bloqueio de recaptura de norepinefrina (NE) e serotonina (5-HT) apresentando boa eficácia devido à sua ação que  aumenta a disponibilidade de norepinefrina e serotonina, que vão se ligar no troco cerebral.

Existem drogas em que a ação secundária/efeito colateral também podem ajudar a melhorar o sono (prejudicado em pacientes com dor crônica), fadiga, aumento de peso, etc. Os antidepressivos, anticonvulsivantes e relaxantes musculares são drogas que possuem boa ação na dor e costumam contribuir para melhorar a qualidade do sono desses pacientes, uma vez que o sono tem papel importante e é prejudicado na dor crônica.

Assim, pensando neste subgrupo de pacientes com dor lombar crônica que possuem fatores psicossociais importantes, parece que em determinados momentos, com avaliação criteriosa e baseada em diversos fatores associados, faz sentido os antidepressivos ainda serem utilizados no tratamento da dor lombar crônica. Lembrando que a recomendação do seu uso deve ser realizada por um médico capacitado.

Texto escrito em parceria com Moacyr Bueno, Fisioterapeuta e Profissional de Educação Física, Pós Graduando em Avaliação e Tratamento da Dor pela USP.

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REFERÊNCIAS

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Juliana Barcellos de Souza. Can Exercise Induce Analgesia in Patients With Chronic Pain? Rev Bras Med Esporte vol.15 no.2 Niterói Mar./Apr. 2009

Nijs J, Meeus M, Van Oosterwijck J, Roussel N, De Kooning M, Ickmans K, Matic M. Treatment of central sensitization in patients with ‘unexplained’ chronic pain: What options do we have? Expert Opin Pharmacother. 2011 May;12(7):1087-98

Questões comentadas: dor / Pedro Schestatsky, José Geraldo Speciali e colaboradores. — 1. ed. — São Paulo : Editora e Eventos Omnifarma, 2013

Lucas V. Lima , Thiago S. S. Abner and Kathleen A. Sluka. Does exercise increase or decrease pain? Central mechanisms underlying these two phenomena. J Physiol 000.00 (2017) pp 1–10

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