Como atender baseado em evidências? Estudo de caso.

Um viajante passando por sua cidade, liga marcando uma sessão, desejando orientação para tirar dúvidas sobre seu tratamento. O mesmo diz que está com dor lombar há 6 semanas, comprou uma cinta, pois escutou que faz bem para a coluna e está utilizando para melhorar a dor. Ele sente-se bem, nunca teve crises de dor prévia, apresenta melhora gradativa e deseja utilizar a cinta diariamente após o tratamento, como prevenção. Como ele só poderá realizar uma sessão, pois irá viajar na manhã seguinte, tem certa urgência deseja ser atendido e deseja saber se sua escolha está correta, ou se após o tratamento deve aposentar o aparato. Como você sucede com as orientações?

Após avaliação mais completa, você constata que o mesmo está melhorando espontaneamente dos sintomas, sua dor está bem localizada no centro de L3 e aparece apenas no final da flexão, possui estabilidade, mobilidade e força preservadas, apenas um pouco de evitação e dor (3 na escala subjetiva de dor) ao final da flexão de tronco. Não possui red flags, nem fatores psicossociais importantes (1). O mesmo é classificado como dor lombar inespecífica mecânica (2) com baixo risco psicossocial.

Para propor tratamento, é necessário estar atualizado acerca do assunto. Como um Profissional de Saúde Baseado em Evidências que você é, sabe que fazer uma rápida busca nas bases de dados científicas é a maneira mais confiável de fazer isso. Assim, as seguintes informações são coletadas: a órtese lombar (corsetes ou cintos) é proposta como parte da vasta gama de opções terapêuticas e preventivas na prática (3-8). O efeito antálgico é esperado devido ao controle da mobilidade lombar, à imobilização relativa da coluna lombar e a alguns efeitos subjetivos (calor, massagem, estimulação contínua) (5, 9).

Mas apesar de vasta literatura, esses artigos deixam dúvidas sobre sua eficácia. Fica claro, que ler qualquer artigo que apareça na frente muitas vezes não facilita o tratamento e pode até confundir o paciente. Para ajudar na tomada de decisão clínica, torna-se necessário utilizar os Pilares da Prática Baseada em Evidências (PBE), de forma a direcionar o tratamento.

Recorre-se então, ao topo da pirâmide de evidências, através dos artigos de revisões sistemáticas, apresentando o primeiro pilar da PBE: usar a melhor evidência disponível.

Três revisões sistemáticas sobre a eficácia das cintas na dor lombar informou que seu uso como meio de prevenção não é provado, além de evidências limitadas de eficiência dos suportes lombares em comparação com nenhum tratamento ou outras intervenções para o tratamento da dor lombar (10, 11, 12).

Essas revisões deveriam bastar para não prescrever o uso de cintas na dor lombar, porém, o estudo mais novo é de 2007, mais de 10 anos atrás e está desatualizado. O que fazer nessa situação? Procuramos novas evidências de boa qualidade, mais atualizadas, em outros níveis da nossa pirâmide de evidência.

Um estudo foi encontrado na base de dados. Estudo multicêntrico, randomizado e controlado de 2009 avaliou clinicamente o uso da cinta lombar na dor lombar subaguda e concluiu que uso da cinta lombar pode auxiliar a melhorar significativamente o estado funcional, o nível de dor e o consumo farmacológico em pacientes com dor lombar subaguda. Conclui também que a cinta poderia ser um importante tratamento complementar ao invés do tratamento medicamentoso (13).

Apesar de uma alternativa interessante ao uso de medicamento, e o estudo clínico ser randomizado, o mesmo utilizou grupo controle, mas não grupo placebo, o que pode gerar viés nos resultados. Mas esta é a única evidência disponível atualizada sobre o assunto até o momento, então a interpretação dos achados na clínica deve ser feito com cautela. Para ajudar a resolver esse dilema, vamos precisar usar algo além da melhor evidência disponível, já que existe um conflito de evidências.

Utilizamos, então, o segundo pilar da prática baseada em evidências para ajudar a esclarecer mais sobre o assunto: a experiência clínica.

Até o momento sua experiência clínica mostra que o uso da cinta pode ser interessante, provavelmente um placebo, em alguns pacientes com níveis psicossociais controlados, mas que se beneficiam do seu uso, melhoram e evitam recidivas. Mas sua prática clínica também mostra que o mal uso da cinta pode aumentar a evitação e o medo em pacientes com fatores psicossociais controlados, gerando expectativa negativa (nocebo) e piora do quadro. O conflito de evidências, e a prática clínica prévia, faz você ainda não chegar a uma conclusão a respeito do uso da cinta para o tratamento desse paciente. É preciso de mais informação para dar segurança ao raciocínio clínico.

Utilizamos, então, o terceiro pilar da PBE: o desejo do paciente.

O paciente disse que sente-se bem com a cinta, e apresenta melhora com seu uso, o que conta muito, para gerar expectativa positiva (placebo) e abrir a porta para mudança de comportamento em relação a evitação a dor. Ponto chave na educação em dor.

Com os 3 pilares verificados, podemos repassar as informações que temos até o momento:

1 O uso de cinta não previne a dor lombar (Revisão sistemática antiga)

2 O uso de cinta não trata a dor lombar (Revisão sistemática antiga)

3 O uso de cinta trata a dor lombar aguda (Estudo randomizado mais atual com viés)

4 Sua prática clínica mostra resultado positivo em alguns pacientes e negativo em outros

5 O paciente sente-se bem com a cinta (Pilar da prática baseada em evidências)

Podemos então, considerar o uso da cinta para nosso paciente como tratamento? E como prevenção?

Seu uso pode sim ser recomendado como tratamento, já que o mesmo se encontra na fase subaguda, e essa informação – se bem utilizada junto com sua expectativa positiva em relação ao tratamento – pode ajudar na sua recuperação. Apesar da revisão sistemática apontar o não eficácia no tratamento, contradizer a expectativa do paciente, em um primeiro encontro pode ser pouco produtivo para sua recuperação.

Como o tempo é primordial nesse caso (apenas uma sessão), a escolha inicial paira em manter o uso da cinta, mantendo a expectativa positiva do paciente, juntamente com o uso do do estudo mais atual como base para prescrição (mesmo com dúvidas a respeito do efeito placebo). Caso possuísse mais sessões para atender esse paciente, a estratégia secundária provavelmente seria educá-lo quanto às evidências da cinta e ao desmame.

Para prevenção, como é um evento futuro, e não foi encontrado mais nenhuma evidência atual a respeito do uso da cinta, mantemos as orientações da revisão sistemática antiga, incentivando que o mesmo não faça o uso da mesma após a recuperação.

Pontos importantes a serem enfatizados na educação do paciente:

Importante frisar que a dor lombar é normal, que pode melhorar sozinha e que provavelmente é isso que está acontecendo em seu organismo nesse momento. Enfatizar que ele não deve se preocupar com a flexão, já que sua dor está melhorando gradativamente. Pensando no controle motor, na manutenção e ganho das capacidades físicas, na analgesia e na prevenção, a prática de atividade física deve ser incentivada, baseado em literatura de confiança (14-17), e o mesmo deve ser encaminhado para profissional qualificado.

Frisar o fato da cinta ser um paliativo eficiente, mas deixar claro que a mesma foi prescrita pensando no seu caso individual, em um determinado momento, não sendo uma fórmula pronta para outras dores, disfunções ou prováveis recidivas.

O desmame da cinta deve ser programado dia a dia, de preferência com a ajuda de um profissional de saúde de sua segurança, e seu uso não deve ser incentivado como prevenção, já que não existe evidência mais atual sobre o assunto.

Considerações Finais

Alguns profissionais de saúde acham que a Prática Baseada em Evidências serve como uma coleira, impedindo seu raciocínio clínico e obrigando-o apenas a seguir as Guidelines e protocolos. Pelo contrário, utilizar a prática baseada em evidências é importante para garantir que a pirâmide de evidências seja o ponto de partida do tratamento, mas além disso, para aprender a utilizar (ou não) o recurso certo, no momento correto. Com o caso acima, de nada adiantaria prescrever o uso da cinta se o paciente tivesse fatores psicossociais de nível alto, e estivesse utilizando-a apenas por indicação de outro profissional, sem gostar de usar.

Proporcionar maior confiança para o paciente, através das escolhas do profissional, pautadas nos 3 pilares da PBE é mais importante que apenas considerar o que está escrito no artigo.

Aprenda a ter um raciocínio científico na prescrição de exercícios para seus pacientes com dor lombar. Conheça a proposta de formação da dor lombar baseado em evidências. Clique aqui para conhecer os cursos.

 

REFERÊNCIAS

1 Pilz B, Vasconcelos RA, Marcondes FB, Lodovichi SS, Mello WA, Grossi DB. The Brazilian version of STarT Back Screening Tool – translation, cross-cultural adaptation and reliability. Braz J Phys Ther. 2014 Sept-Oct; 18(5):453-461.

2 Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. The Discriminative validity of “nociceptive,” “peripheral neuropathic,” and “central sensitization” as mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain. Clin J Pain. 2011 Oct;27(8):655-63.

3 Calmels P, Fayolle-Minon I. An update on orthotic devices for the lumbar spine based on a review of the literature. Rev Rhum (Eng Edit) 1996;63: 285–91.

4 Valle-Jones JC, Walsh H, O’Hara J, et al. Controlled trial of a back support in patients with non-specific low back pain. Curr Mel Res Opin 1992;12: 604–613.

5 Koes BW, van Den Hoogen HMM. Efficacy of bed rest and orthoses on low back pain. A review of randomized clinical trials. Eur J Phys Med Rehabil 1994;4:86–93.

6 Barron A, Feuerstein M. Industrial back belts and low back pain: mechanisms and outcomes. J Occup Rehabil 1994;4:125–39.

7 Minor SD. Use of back belts in occupational settings. Phys Ther 1996;76: 403–8.

8 Dillingham TR. Lumbar supports for prevention of low back pain in the workplace. JAMA 1998;279:1826–8.

9 van Poppel MN, de Looze MP, Koes BW, et al. Mechanisms of action of lumbar supports: a systematic review. Spine 2000;25:2103–13.

10 Jellema P, van Tulder MW, van Poppel MN, et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane Back Review Group. Spine 2001;26:377–86.

11 van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low-back pain (Cochrane Review). The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2004.

12 van Tulder MW, Jellema P, van Poppel MN, et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD001823.

13 Calmels P, Queneau P, Hamonet C, Le Pen C, Maurel F, Lerouvreur C, Thoumie P. Effectiveness of a Lumbar Belt in Subacute Low Back Pain. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Feb 1;34(3):215-20.

14 Meng XG, Yue SW. Efficacy of aerobic exercise for treatment of chronic low back pain: a meta-analysis. Am J Phys Med Rehabil. 2015 May;94(5):358-65.

15 Kell RT, Risi AD, Barden JM. The response of persons with chronic nonspecific low back pain to three different volumes of periodized musculoskeletal rehabilitation. J Strength Cond Res. 2011 Apr;25(4):1052-64.

16 Shiri R, Falah-Hassani K. K. Does leisure time physical activity protect against low back pain? Systematic review and meta-analysis of 36 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2017;0:1–11.

17 Shiri R, Coggon D, Falah-Hassani K. Exercise for the Prevention of Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Trials. Am J Epidemiol. 2017 Oct 19.

Deixe um comentário

Preencha os seus dados abaixo ou clique em um ícone para log in:

Logotipo do WordPress.com

Você está comentando utilizando sua conta WordPress.com. Sair /  Alterar )

Foto do Google

Você está comentando utilizando sua conta Google. Sair /  Alterar )

Imagem do Twitter

Você está comentando utilizando sua conta Twitter. Sair /  Alterar )

Foto do Facebook

Você está comentando utilizando sua conta Facebook. Sair /  Alterar )

Conectando a %s

%d blogueiros gostam disto:
search previous next tag category expand menu location phone mail time cart zoom edit close